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如何对器官移植受者接种疫苗?
      器官移植受者罹患传染病的危险性增高,由于免疫抑制治疗,患病后通常病情严重和有并发症,有些可触发移植物排斥反应。因此,接种疫苗是最有效的干预措施。
      器官移植受者接种疫苗必须考虑受者的原发疾病、免疫抑制治疗、供者的免疫力、移植距接种的时间间隔、移植物抗宿主反应。如有可能,器官移植受者应在移植前接种疫苗。然而,在这些病人中,由于基础情况(如尿毒症、血液透析或慢性病)引起的免疫功能改变,可减弱疫苗的免疫原性。移植后头6个月内不可施行免疫接种,因为此时移植物功能障碍的危险性增加,大剂量免疫抑制治疗可抑制免疫应答,器官移植受者通常禁用活疫苗。器官移植受者在移植前应接种以下疫苗:
      (1)破伤风和白喉疫苗:器官移植受者对破伤风和白喉类毒素免疫接种都能很好耐受,并可保持足够的抗毒素滴度多年;同时也未增加不良反应和免疫接种后移植物排斥反应的报道。因此应对移植物功能稳定的病人进行免疫接种。移植后12个月开始接种,间隔1个月接种3剂DT的程序实际上能使所有患者恢复免疫力,并至少每10年接受1次DT加强免疫。如供者在移植前接种DT,受者在移植后马上接种,似有利于对这些抗原的应答。然而,如果受者在移植后第1年发生致破伤风性损伤,患者必须接受抗破伤风超免疫球蛋白(TIG),不管最后3个月中是否接种过疫苗。
      (2)脊髓灰质炎疫苗:移植病人不应接种OPV,因有发生疫苗相关脊髓灰质炎的危险。器官移植患者可以使用IPV,并每10年给予1次加强免疫。
      (3)流感疫苗:器官移植受者感染流感病毒后可导致很高的肺和肺外并发症发生率和延长流感病毒排出时间。建议对所有器官移植病人及其家庭接触者和卫生保健人员接触者每年在流感流行季节开始前接种流感灭活疫苗。然而,从心脏移植受者采取的活检标本和器官移植患儿的病例报告表明,偶可发生轻度可逆性移植物反应,但未证实明确的因果关系。
器官移植受者接种流感灭活疫苗的效果取决于移植与接种疫苗的间隔时间:间隔6个月接种不产生抗体应答;间隔6~12个月接种,25%的患者产生应答;移植后2年接种,60%以上的患者产生应答。需要间隔1个月接种2剂疫苗才能产生良好的应答。假如已接受移植至少6个月,所有患者必须在秋天接种疫苗。
      (4)乙型肝炎疫苗:器官移植受者感染乙肝病毒后病情严重,并可能变为慢性。如果受者在移植前成功地接种疫苗,则可减少感染危险性。如移植后接种,疫苗剂量要加倍,常需使用3~4剂加倍剂量疫苗,在最后1剂免疫后1个月,应测定抗-HBs滴度。对无应答者(抗-HBs浓度<10IU/L),建议增加1~3针加倍剂量的疫苗。对有应答者,应每12个月测定一次抗体滴度,抗体滴度降至10IU/L以下时应加强接种。
      (5)甲肝灭活疫苗:甲肝灭活疫苗对器官移植受者是安全的。建议对所有等待器官移植的患者接种疫苗;如未接种应在移植后接种。移植后在2年内测定抗体滴度,以确定再接种日期。如果患者未产生保护性抗体,接触甲肝病人后,应用甲肝免疫球蛋白作被动免疫。
      (6)肺炎球菌疫苗:器官移植受者罹患肺炎球菌病(主要为肺炎)的危险性增高。23价肺炎球菌多糖疫苗对大多数器官移植受者均可产生免疫应答,并且是安全的。如果在移植后6~12个月接种疫苗,而且患者未发生移植物抗宿主反应,保护性应答较好。应答不会因供者移植前接种过疫苗而发生变化。
      (7)水痘疫苗:儿童器官移植后水痘感染常见。水痘疫苗含有减毒活病毒株,不可用于细胞免疫受损患者包括正在施行免疫抑制治疗的器官移植患者,但仅体液免疫受损患者仍可应用。水痘疫苗已应用于肾脏移植患儿,产生了令人鼓舞的结果,但尚未在骨髓移植受者中进行试验。特异性水痘带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)适用于接触该疾病的易感患者。
      (8)麻疹疫苗:器官移植患者应预防麻疹,因为在免疫损害患者中麻疹可引起并发症,甚至死亡。经观察对轻度或中度免疫缺陷的器官移植患者接种MMR疫苗是安全的、有高度免疫原性,但禁用于严重免疫损害者。未免疫的器官移植患者接触麻疹后可用免疫球蛋白预防。可能时应在移植前至少1个月接种麻疹和水痘疫苗,移植后24个月应该考虑接种MMR,随时要考虑患者居住地的疾病流行病学情况,接触疾病的患者必须接受免疫球蛋白被动免疫预防。
      (9)Hib疫苗:移植前不久接种Hib疫苗可导致免疫抑制和Hib定居。因此应在移植前至少6周进行接种。对与确诊的侵袭性疾病病例密切接触的未免疫的移植患者,可能需用利福平化学预防。但供者移植前接种过疫苗能使移植后3个月接种疫苗的受者产生良好的抗体应答。移植后12个月接种l剂Hib结合疫苗、24个月加强l剂,能提供良好的保护作用,但对儿童则应采用移植后3、6、12和24个月接种4剂的方案。
      BCG不可用于骨髓或实体器官移植患者。